值班遇到「心绞痛」 ，罪魁祸首竟是它
那是我值班时遇到的一个病例，患者是位 60 多岁的老大爷，以「发作性胸痛，胸闷 5 年，再发 3 天」为主诉来院就诊。
凌晨 3 点左右，患者胸闷再次发作，胸痛不明显，但是伴大汗。一问这 3 天都是这个点固定发作，测血压 145/60 mmHg，心率 72 次/分，一拉心电图 V4-V6 导联较入院时明显压低，急查了一个心梗三项阴性。
嘱患者含了一片硝酸甘油， 5 分钟后胸闷症状缓解，但是还有点出汗。到目前为止，似乎病史和自发型心绞痛诊断明确，处理似乎也及时有效，今晚就 OK 了！
但是，就在我准备离开时，抬头突然发现了他床头挂着血糖监测表，再一问患者，有 2 型糖尿病，自己还用着预混胰岛素诺和灵 30R，再一瞅睡前血糖：5.0 mol/L。再一想患者「出汗」，赶紧查了一个快速血糖，3.0 mmol/L。
这下恍然大悟，难怪患者一个劲出汗，立刻给予 50% 高糖静推，很快患者汗就止住了，半小时后复测血糖 6.5 mmol/L。
后来我让患者调整了胰岛素的剂量，随访 7 天心绞痛未再发生。
正常人空腹血糖范围 3.9～6.1 mmol/L，对于非糖尿病患者而言，空腹血糖浓度低于 2.8 mmol/L 可诊断低血糖，而作为接受药物治疗的糖尿病患者，血糖值 ≤ 3.9 mmol/L 即属于低血糖。
在临床上根据低血糖典型表现（Whipple 三联征）可确定诊断：
①发作性低血糖症状（如饥饿感、出汗、心悸、面色苍白，严重者还可出现躁动、易怒甚至昏迷等）；
②发作时血糖低于 2.8 mmol/L；
③补充后低血糖症状迅速缓解。
当低血糖发作时，机体产生应激反应，交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素等释放，直接后果就是心率增快，血压升高，心肌耗氧量急剧增加。相对地，心肌缺血进一步加重，就会诱发心绞痛，严重的还会导致心肌梗死及猝死。
处理：
鉴于低血糖对心脏的危险性，所以对于合并糖尿病的冠心病患者，低血糖的警戒值需要进一步提高。
低于 5.0 mmol/L 就需要干预，一般口服 15～20 g 糖类食品（葡萄糖为佳）。
低于 3.9 mmol/L，建议直接给予 50% 葡萄糖 20～40 ml 静脉注射，15 分钟后复测血糖。若仍低于 3.9 mmol/L，再次重复注射 50% 葡萄糖，直至患者血糖恢复至 5.0 mmol/L 以上。同时注意去除诱发低血糖的原因，合理调整降糖方案。
目前我国是糖尿病大国，2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国 18 岁以上人群糖尿病的患病情况，应用 WHO1999 年的诊断标准显示糖尿病患病率为 9.7%，若同以糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5% 作为糖尿病诊断标准，则其患病率为 11.6%[1]。
众所周知，糖尿病是冠心病的等危症，许多冠心病患者都合并糖尿病。他们中有许多人在使用胰岛素，胰岛素最大的副作用就是低血糖。因此在治疗前，一定要问清冠心病患者有无糖尿病，正在采取何种降糖措施。
对于一名心血管医生，虽然对调控血糖的要求没那么高，但也不可轻视。比如预混胰岛素含有中效胰岛素成分，晚餐前注射超量会引起夜间低血糖。预防的简单方法就是监测睡前血糖，血糖> 6 mmol/L，就相对安全。
如果在临床工作中遇到患者胸部不适的同时伴有出汗，除了测血压，拉心电图，千万别忘了这一步：测测他的血糖值。
本文作者为河南省胸科医院肖童。
参考文献：
[1] 中华医学会糖尿病学分会，中国 2 型糖尿病防治指南（2013 年版），中华糖尿病杂志，2014，6（7）：449.
对于心内科医生而言，加深对糖尿病的了解十分重要。那么合并糖尿病的心血管病患者应如何用药呢？
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编辑：任杨源
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